ワクチン接種証明書
作成・発信部署:健康福祉部 三鷹市新型コロナウイルスワクチン接種実施本部
公開日:2021年7月13日 最終更新日:2021年7月30日
コロナワクチンに関する接種証明書を交付します
海外渡航用の証明書として、コロナワクチンを接種したかたに向けて予防接種証明書を交付します。
これから海外渡航を予定しているかたで、証明書を必要とされているかたは以下の方法により交付申請をしてください。
なお、受付から発行までは、1週間程度お時間がかかります。
主な証明内容
以下の内容を日本語と英語の併記で記載します。
接種者に関する事項
- 氏名(外字(パソコンでの表示が難しい文字)が含まれているかたは代用文字での表記とさせていただきます)
- 生年月日
- 旅券番号
ワクチンの接種記録
- 接種日
- ワクチンのメーカー
- ワクチンの製品名・製造番号
申請できるかた
- 三鷹市が発行した接種券を用いて接種をしたかた
(接種日当時、三鷹市に住民登録をしていたかた) - 海外に渡航予定のかた
(申請書に渡航予定先を記載いただきます。)
- 注意事項
- 本人以外のかたが申請する場合は委任状が必要です。
申請方法
郵送で申請してください。
申請に必要なもの
- 申請書
ページ最下部よりダウンロードしてください。
※「渡航予定国・地域」欄は必ずご記入ください。 - 旅券(パスポート)の写し
身分事項が記載されたページの写し - 接種券または接種記録書の写し
- 返信用封筒
切手(定型封筒であれば84円)を貼付の上、宛先・宛名をご記入ください。
返送先は原則として申請者の住民票上の住所に限ります。 - 旧姓等が確認できる本人確認書類
旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合は、旧姓・別姓・別名が確認できる書類(運転免許証、戸籍、住民票の写し等)をご用意ください。 - 住所地が確認できる書類
以下に該当するかたは返送先の確認のため、住所地が確認できる書類(運転免許証、住民票の写し等)をご用意ください。- 他市に住民登録をしているかたで、かつ、三鷹市が発行した接種券を用いて接種をしたかた
- 接種券付き予診票を用いて接種したかた
送付先
〒181-0004 三鷹市新川六丁目37番1号
新型コロナウイルスワクチン接種実施本部事務局
手数料
無料
三鷹市の年代別の接種状況は以下のとおりです。
※対象者数は令和3年7月1日現在
| 対象 | 対象者数 | 1回目接種者数(接種率) | 2回目接種者数(接種率) |
|---|---|---|---|
| 75歳以上のかた | 22,143人 | 20,143人(91.0%) | 18,504人(83.6%) |
| 65~74歳のかた | 19,425人 | 16,018人(82.5%) | 13,714人(70.6%) |
| 60~64歳のかた | 9,928人 | 6,048人(60.9%) | 4,359人(43.9%) |
| 50~59歳のかた | 28,333人 | 12,122人(42.8%) | 5,693人(20.1%) |
| 40~49歳のかた | 30,704人 | 10,762人(35.1%) | 4,350人(14.2%) |
| 30~39歳のかた | 25,485人 | 3,150人(12.4%) | 1,382人(5.4%) |
| 20~29歳のかた | 22,835人 | 2,579人(11.3%) | 1,305人(5.7%) |
| 16~19歳のかた | 6,426人 | 210人(3.3%) | 50人(0.8%) |
| 12~15歳のかた | 6,363人 | 46人(0.7%) | 10人(0.2%) |
| 合計 | 171,642人 | 71,078人(41.4%) | 49,367人(28.8%) |


