Archive for 2017年 3月

3月議会が閉会

 本日、3月議会が平成29年度予算案を可決して閉会となりました。また明日より春を迎えるまちに出て党勢拡大に、また夏の東京都議選の支援にと走りぬいてまいります。

 

 今回も一般質問に取り組ませていただきました。今回は、再来年度から国民健康保険の財政運営が県に移管されるのですが、その対応についてと、そこから派生して市民の健康づくりについて質問と提案をさせていただきました。国保はこれまで、国や県の公費支出も受けつつ、市が自らの責任で運営してきました。国保税の税率も市が決めて、公費を合わせて足りない分は、一般会計から法定外繰出を行って補てんしてきたのです。

 

 しかし県に移管されたのちは、県が市に対して保険にかかる費用を負担金として請求してくるようになります。保険税率は、最終的には市が決めるのですが、標準保険税率という形で県が示してきます。市民・国保の被保険者に影響や新たな負担が出ないように質問しました。

 

 また健康づくりに関しては、現在の市民の医療費水準が、どうやら市が県に納める金額に直結すると思われることから、市民が健康づくりに前向きに取り組める仕組みづくりと、検診の改善について提案しました。

 

 なお来年度予算では、私が求めてきた新オレンジプランの認知症初期集中支援チームと、コーディネーターの1年前倒しの設置と、骨髄バンクを通じての骨髄移植提供者への助成制度がスタートすることになりました。また私を含めて何人もの議員が求めてきた、小中学校普通教室へのエアコン設置が漸く動き出し、来年度はその設計費が計上されました。設置工事は再来年度になる予定です。これからも一人の声を大切に、実現を目指して頑張ってまいります。

 

 以下に今回の一般質問の概要を掲載させていただきます。

問:平成30年度より、国民健康保険の財政運営が県に移管されます。国保は財政的に厳しい状況で、保険料・保険税額を抑えるために、多くの市町村が多額の法定外繰入を行って凌いでいる現状です。現在、市町村が運営する国保は年齢構成と医療費水準が高く、加入者の所得水準が低い、少規模な保険者が多数存在する等の構造的な問題点を抱えており、財政的に不安定な状態にあります。新制度での問題への対応について伺います。

 また地域医療構想の策定主体である県が、国保の財政運営の責任主体となることで、地域の医療にどのように反映されるのか伺います。

 

答:医療費は高度医療や高額薬剤などで上昇し、国保の費用負担は増加傾向にあります。しかし財源である国保税は、被保険者の減少や低所得層の増加により年々減少しています。国保財政は非常に厳しい状況ですが、国・県からの交付金と市からの繰入金や国保基金などを補填し、国保事業の運営を行っています。新制度に移行しても構造的問題は解決することはありませんが、各市町村からの国保事業費納付金を県が一括管理することで、スケールメリットを生かした財源の確保と医療費の支給に対する安定化が図れると期待しています。

 また地域医療構想を平成30年3月までに、県が策定することとなっています。この構想は、限られた医療資源を効率的に活用し、切れ目のない医療・介護サービスの体制を築く目的で、将来の医療需要と病床の必要量を推計し、地域の実情に応じた方向性を定めていくための構想です。この構想を基に、医療費全体における適正化計画と、国保についても、その医療費適正化計画を基に国保運営方針を平成30年3月までに策定することとなっています。国は、この構想を含む医療計画を策定・実施する都道府県が、国保の財政運営にも責任を有する仕組みにすることにより、都道府県が住民負担の面から地域医療の提供体制の姿を考えていくこととなりこれまで以上に良質な医療の効率的な提供に資することを示しています。

 

 

問:移管によって県は新たな役割を担い、事務を行うことになります。一方で市の役割は、当然変わってくるのでしょう。そこで、新しい制度における県と市のそれぞれの役割について、具体的に実施する事務についてご説明ください。

 

答:群馬県は市町村とともに国保運営を担い、特に財源についての管理を行う責任主体となります。主な内容は、各市町村における国保税算定の基礎となる標準保険料率の算定と公表、そして医療費水準、所得水準を考慮した市町村ごとの国保事業費納付金を決定し、納入を求めることが新たな役割となっています。市町村は地域住民と身近な関係にあることから、資格の管理、主に被保険者証の発行などや保険税の賦課・徴収、保険給付、保健事業などを行うこととなります。

 

 

問:ご答弁のように、県は市町村ごとの国保事業費納付金額を決定して市町村に納入を求め、市町村はその決定を受けて国保税率を決めて賦課・徴収してその原資とするわけですが、国保事業費納付金額がどのような基準と算定方式によって決定されるのか、ご説明願います。

 

答:国保事業費納付金額については、現在平成28年度被保険者情報を参考に、納付金の仮算定が県により行われています。その額の算定基礎となるものに、被保険者の構成人員や所得水準、そして年齢構成の差異を調整した医療費水準など多くの算定項目が納付金の算定に使用されることとなります。特に、国保事業費納付金の額の算定に影響する医療費水準については、群馬県としての係数決定が正式にされていないことから、正確な金額は把握できていません。現在、国から各都道府県へ示されているスケジュールによると、平成30年度における納付金・標準保険料率の仮算定係数が平成29年10月ごろ国から示され、各都道府県はその仮算定数値を基に、市町村への意見聴取を行うこととなっています。その後、各都道府県は運営方針の確定を行い、国から12月ころに示される予定の納付金・標準保険料率の本算定係数を市町村へ示すことで、翌年からの納付金・標準保険料率が決定されることとなっています。

 

 

問:市町村から県に役割は移動しますが、保険の基本は大きくは変わらないと理解できます。保険者が県であれ市町村であれ、国保税と国庫負担金等の公費で運営するという基本だけでは立ち行かなくなったことが、今回の改革の大きな理由でしょう。現在は市が保険者ですから、国保税と国庫負担金等の公費だけでは保険給付等が賄えず、市の一般会計から多額の法定基準外繰入を行っています。この法定基準外繰入をなくすことも、今回の目的のひとつのようですが、急激な改革は被保険者の大幅な負担増を招きかねません。国保加入者の多くの属性を考えれば、国がこれまで以上の多額の国費を投入してくれない限り、当面の間、県なり市町村なり、どちらかの段階で一般会計からの補てんを行うことは必要と思われます。

 県が自らの国保特別会計に一般会計からの繰入などで補てんを行なわず、公費以外の部分を市町村からの国保事業費納付金で賄うとすれば、相当の額の納付を求められる可能性もあります。これを国保税で賄おうと思えば高い税率・税額を課すことになりますが、被保険者に対し急激な負担増は難しく、結局は市が一般会計から繰り入れを行って、国保事業費納付金を納めなければならないということも考えられます。

 新制度での当面の一般会計からの法定基準外繰入についてと、あわせて財政調整基金についてのご説明とお考えを伺います。

 

答:新制度においては、納付金の配分は各市町村の保険料水準に大きな影響を及ぼすため、国は財政支援の拡充として約1,700 億円を交付して、財政基盤の強化を図る計画です。その額が、群馬県にどの程度配分されるか不明ですが、国保全体では保険料の伸びは抑制されます。また、個別の自治体でみた場合には、各都道府県の定める納付金の算定によっては保険料上昇が生じる可能性があるため、激変緩和措置をとる必要があるとして、都道府県繰入金を用いて、各市町村の納付金額の調整を行うこととなっています。しかし、国からの技術的助言では、法定外一般会計繰入については、計画的・段階的に縮小することが求められ、「一般会計繰入の解消を原因とした1人あたり保険料額」の変化については一般会計繰入を実施していない自治体との公平性の観点から、都道府県繰入金による激変緩和措置の対象とすることは予定していないとされています。市における国保財政は、一般会計からの法定基準外繰入が無ければ維持することができない状況であり、新制度における納付金額の負担方法や保険事業の在り方、そして、それらに起因する財政措置も踏まえながら、その在り方を検討していく必要があると考えており、一定の段階で考えをまとめ、保険者として可能な限り丁寧な対応に努めたいと考えています。

 国保基金については、国保における医療費支払いの円滑化と財政の健全な運営に資するために設けられているものであり、新制度に移行しても、市国保として基金を維持することは必要であると考えています。

 

 

問:市は医療費適正化によって医療費の増大を抑え、収納率を高めていく努力が必要とされます。収納率については、国保税が高いから収納率が悪くなる、収納率が低いから税率を上げざるを得ないという悪循環に陥らないよう、被保険者の負担軽減をまず図る必要があると考えます。今回の改革の大きな柱の一つに、「公費による財政支援の拡充」があります。また広域化に伴うメリットとして、サービスの標準化が図られるという点もあろうかと思われます。被保険者の負担軽減について、お考えを伺います。

 

答:国は、平成27年度より、低所得者対策の強化のため、保険料の軽減対象となる低所得者数に応じた自治体への財政支援として、約1,700億円の公費負担の拡充を図り、平成30年度からは、財政調整機能の強化として財政調整交付金の実質的な増額、自治体の責めによらない要因いわゆる精神疾患、子どもの被保険者数、非自発的失業者等による医療費増・負担への対応、保険者努力支援制度として医療費の適正化に向けた取組等に対する支援、財政リスクの分散・軽減方策として財政安定化基金の創設・高額医療費への対応等、さらに約1,700億円の拡充を図る予定です。計3,400億円の公費による拡充は、現在の国保の保険料総額約3兆円の1割を超える規模であり、被保険者一人当たり、約1万円の財政改善効果が得られると説明がされています。

 また、保険事業におけるサービスの標準化については、高額療養費支給対象世帯の多数回該当が新制度移行後より、県内他自治体への世帯の転出であったとしても、引き継がれる制度が新設されることとなっています。現在は、高額療養費支給対象世帯であって、1年以内に4回目以降の高額療養費支給対象世帯となった場合、同市町村内世帯に限り、高額療養費限度額負担の額が軽減されることとなっていますが、この改革により、県内市町村に世帯で転出した場合であっても、多数回該当が引き継がれることとされていて、広域化に伴うメリットとしての被保険者に対する直接的な負担軽減は、制度の利点を生かした取り組みであると考えています。

 

 

問:国民健康保険は国民皆保険を維持するために重要な制度であり、持続可能な制度にしていかなくてはなりません。今後ますます高齢化が進むことで、国保被保険者でも高齢者の割合は増え続けていくことと思われます。そうした中で、県が藤岡市の国保事業費納付金を低くしてくれることで、被保険者の負担を抑えることができるためには、市町村が市民の健康寿命を伸ばしていくための施策を実施していくことが必要です。大切なのは、いうまでもなく市民の健康づくりです。

 国は平成25年に閣議決定した「日本再興戦略」において、国民の健康寿命の延伸を目的に、「全ての健康保険組合に対し、レセプト等のデータの分析、それに基づく加入者の健康保持増進のための事業計画として「データヘルス計画」の作成・公表、事業実施、評価等の取組を求めるとともに、市町村国保が同様の取組を行うことを推進する」ことを掲げています。 藤岡市も国民健康保険事業実施計画を策定し、特定健診や診療報酬明細書などから得られるデータの分析に基づいたデータヘルスの実施に乗り出しています。この概要と現状分析についてご説明ください。

 

答:藤岡市国保における保険事業実施計画は、平成27年度に策定を行いました。計画の概要としては、国保中央会が開発した地域の健康状況を把握するシステム、「国保データベースシステム」から情報を引き出し、この情報に基づいた効果的かつ効率的な保険事業を実施することが、この計画を推進するための考え方です。また、第2期藤岡市特定健康診査等実施計画など、本市の各種計画と群馬県医療費適正化計画との十分な整合性をはかりながら、この目的を達成させるために、PDCAサイクルに沿った事業運営をするとこが重要であると位置づけています。

  計画策定における現状分析についてですが、人口に対する高齢化比率と65歳以上の国保加入率が高くなっている状況とは逆に、出産率の低下は否めない状況となっています。また男性の健康寿命が低く、がんや糖尿病などによる死因が、同規模自治体と比較して高くなっている現状です。医療費の状況については、慢性腎不全、糖尿病、高血圧症、脂質異常症が上位を占め、糖尿病に関する疾病が高い傾向であるとともに、高額な治療費が継続的にかかる人工透析患者についても増加傾向となっています。

 保険者の責務として被保険者の健康増進事業を的確に行い、そのリスクを未然に防止しすることにより、健全な国保運営の確保と被保険者における健康寿命の延命に寄与できることが、この計画に求められている最大の目的であると考えています。保険者としてこの計画の効果・検証を行いながら、引き続き被保険者の健康増進に向けて対応していきたいと考えています。

 

 

問:生活習慣病の重症化予防が重要であり、特にその焦点は糖尿病の重症化予防です。糖尿病の重症化によって腎臓の機能が低下して透析が必要になれば、一人当たりの年間医療費は平均約500万円といわれています。糖尿病の重症化予防について、実施している具体的な対策を伺います。

 

答:糖尿病の重症化予防について、市では特定健診、後期高齢者健診の検査項目に、今年度より血清クレアチニン検査を追加し、腎臓病の早期発見、治療につなげています。また糖尿病予防教室、生活習慣病予防教室、なんでも健康相談といった健康相談事業を実施し、糖尿病の重症化予防に努めています。

 

 答:昨年4月、国は「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」を、日本医師会、日本糖尿病対策推進会議との協定にもとづき策定しました。 これは糖尿病性腎症が進行するリスクの高い患者を早期に見つけ出し、かかりつけ医や専門医と連携して適切な治療を行い、重症化を予防するのが狙いです。未受診者らへの受診勧奨や保健指導とも連動しており、人工透析が必要となる患者を減らすことを目的としています。糖尿病性腎症重症化予防プログラムを藤岡市でもしっかりと実施していくことが大切であると考えますが、伺います。

 

答:糖尿病性腎症重症化予防プログラムについて、市では平成28年6月に群馬県と糖尿病にかかるデータについて覚書を締結し、群馬県と連携し、糖尿病にかかる調査、分析、地域特性、課題の抽出に取り組んでいます。今後は、現在実施している各種施策に調査・分析結果を反映させていきたいと考えています。

 

 

:これまでも健康づくりの施策については、がん検診等の受診率も伸び悩むなど、もう一重の取り組みが求められます。そこでこれらの取り組みを後押しする施策が必要と考えます。健康づくりの取り組みには、結局は市民が自らの健康づくりに主体的に取り組む姿勢を持ってもらうことが必要です。

 そこで市民の主体性を引き出す仕組みとして、「健康マイレージ事業」と呼ばれる事業が全国で実施されています。日本健康会議が昨年7月に発表した調査結果によると、住民による介護予防や健康づくりの取り組みを推進するため、394の市町村が何らかのインセンティブを設けて促す事業を実施しています。「予定あり」と答えたところも158市町村ありました。また県内では館林市と富岡市が事業を行っています。

 国も平成26年6月の「日本再興戦略」改訂2014において、個人に対するインセンティブについて、「一定の基準を満たした加入者へのヘルスケアポイントの付与や現金給付等を保険者が選択して行うことができる旨を明示し、その普及を図る。」と、推進の姿勢を示し、さらに平成28年5月には、「個人の予防・健康づくりに向けたインセンティブを提供する取組に係ガイドライン」を作成しています。

 「健康マイレージ」とは、市民の健康づくりを促進する仕組みであり、日々の運動や食事などの生活改善や、健康診断の受診、健康講座やスポーツ教室、ボランティアなどの社会参加などそれぞれの自治体で決定した健康づくりメニューを行なった住民が、その参加に応じて付与されるポイントをためて、そのたまったポイントに応じた特典を受けられる制度です。実際に行動に移したことに対してインセンティブを付与し、楽しみながら健康づくりに取り組んでもらうことが事業の目的です。本来の検診や健康づくりの趣旨とは違うのではという声も聞こえてきそうですが、この事業を実施することによって少しでも健康になる市民が増え、結果的に市の財政と市民負担の抑制に寄与するならば、その事業効果は高いと考えます。先ほど国民健康保険について種々伺いましたが、健康づくりと財政上の必要性がさらに直結しつつある今、健康マイレージ事業を実施するべきと考えますが、伺います。

 

答:市では健康寿命の延伸を目指し、市民の生涯にわたる健康づくりをサポートするために、各種健診や健康相談事業を実施していますが、大切なのは、市民の「自分の健康は自分で守る」という意識の向上を図ることと考えています。

健康マイレージ事業は、健診等に対する意欲を向上させるものだと考えます。また、地元企業の協力を得ることなどで少ない費用で実施でき、地域振興も期待できるものです。実施する際には、商工、生涯学習、スポーツ、介護といった部署や協賛店と連携していく必要があります。

健康マイレージ事業を今後も研究していくとともに、健診等の参加者の利便性の向上を図るため、休日夜間早朝に実施するなど、より健診等に参加しやすい環境づくりに努め、健診等の事業自体を満足度の高いものにしていきたいと考えます。

 

 

問:市民が受診しにくいと感じている検診の一つが歯周病検診です。歯周病に罹っていると心疾患や糖尿病のリスクが高まるなど、全身の疾患との関係が明らかとなっており、歯が早く抜けることで健康寿命にも影響します。また認知症まで影響するといわれており、歯周病予防は様々な病気を予防し健康を維持するために重要です。

 現在の歯周疾患検診は40歳からの10年ごとの節目健診で、同じく10年ごとの唾液による検診を含めても5年ごとの検診となります。早期発見早期治療には、ほど遠く、体の健康に影響します。対象年齢を拡大し検診の頻度を増やす必要があると考えますが伺います。

 

答;歯周病検診の対象年齢は、平成27年度は歯科医による診察は30歳、40歳、50歳、60歳、70歳だったものを平成28年度は20歳を追加しています。唾液検診は、平成27年度の35歳、45歳から平成28年度は25歳と55歳を追加し、対象年齢を拡大しています。

 受診者数は、平成27年度の歯科医による診察が190人、唾液検診が57人、平成28年度の歯科医による診察が187人、唾液検診が66人と、対象年齢を拡大した効果がでていません。今後は、検診を受けない原因を調べるとともに、対象年齢については、自分で定期的に検診を受けている人数や通院者数を確認しながら検討していきます。

 

 

問:対象の拡大にあまり効果がなかったとのご答弁でしたが、拡大すれば受診機会は増え、新たな受診者から初期症状を発見したり、指導を行うことができ、全く効果がないとは言えないと思います。しかしそもそも検診の受診者そのものが、あまりに少なく、費用対効果を考えれば、どうすればより多くの対象者に検診を受けてもらえるかを考えるのが先であることは、確かだと思います。

 そこで妊婦歯科健診を参考に考えてみたいと思います。歯周病については、特に妊婦はホルモンバランスなどの変化で、歯肉炎や虫歯、歯周病などになりやすいといわれており、妊婦が重度の歯周病に罹ると、低体重児出産や早産のリスクが高くなることが報告されています。藤岡市では妊婦歯科健診を歯科医療機関で個別健診方式で受診することができ、受診者から喜ばれています。

 しかし一般の歯周病健診は集団検診のみであり、特に現役世代は都合を合わせて検診を受けることにかなり困難を伴うと思われます。先ほども申し上げた通り、歯周病検診は様々な病気を予防し健康を維持すること、そして健康年齢を延ばすことにつながる、ポイントとなる重要な健診です。

市は「歯と口の健康づくりの推進に関する条例」に定められた通り、市民の歯と口の健康づくりの推進に努める責務があります。歯周病健診を受信しやすい環境を整えるため、歯科医療機関で個別健診方式で受診することができるようにすべきと考えますが、伺います。

 

よって、歯と口の健康づくりに関する情報や歯周病検診の重要性の普及啓発に努めていくとともに、個別検診に

答:現在、市の歯周病検診は、保健センターでの集団検診のみとなっています。先ほど受診者数をお答えしましたが、受診率は、平成27年度の歯科医による診察が4.6%、唾液検診が3.5%、平成28年度の歯科医による診察が3.9%、唾液検診が2.1%と低い受診率となっています。原因としては、検診が平日のため休暇や時間が取りづらい、また、自分で定期的に検診を受けているといったことが考えられます。

 個別検診は、集団検診に比べれば時間の融通がききます。受けたい時に、かかりつけの歯科医で受けられることから、現役世代のメリットは大きいと思われます。健康増進計画を策定する際に実施したアンケート調査によると、当市は、市民の歯と口の健康に対する意識が高くないという結果がでています。

 ついては、自分で定期的に検診を受けている人数や、通院者数、費用等を確認しながら、実施する必要性があるか検討していきたいと考えます。

 

*上記は私的編集による概略となっています。詳細は後日市議会ホームページに掲載される議事録でご確認いただくか、直接くぼたまでお問い合わせください。

3月議会が開会

 本日、藤岡市議会平成29年第1回定例会(通称3月議会)が開会しました。会期は3月17日までの17日間です。来年度予算を審議する重要な議会です。しっかり取り組んでまいります。

 今回も一般質問に立たせていただきます。今回の内容は・・・

1.国民健康保険について

(1)国民健康保険制度改革について

(2)県と市町村の役割について

(3)財政上の措置について

(4)被保険者の負担軽減について

2.市民の健康づくりについて

(1)データヘルス計画について

(2)生活習慣病の重症化予防について

(3)健康マイレージ事業について

(4)歯周病検診について

 再来年度の平成30年4月より、国民健康保険が市町村から都道府県に移管されます。もちろん県には市民の皆さんの窓口になる役所がありませんから、これまで通り市役所が窓口になるのですが、医療機関への支払いなどの財政面は県が担うことになります。そうなるとこれまで市がお金を自分でやり繰りしていたのが、県から「藤岡市はこれだけのお金を集めて県に払いなさい」ということになります。その金額は、最終的には藤岡市でどれだけの医療費が使われているかということが基準になるようです。医療費がかかる市町村は、県から高額の納入を求められるというわけです。つまり市民の皆さんが健康で医者にかからなければ県に払う金額が抑えられて、市が皆さんから集める国民健康保険税が抑えられ、市の財政負担も軽くなるということになります。

 そこで大事になるのが、市民の健康づくりです。もちろんお金のことがなくても健康は財産ですから、市民が自ら健康づくりに取り組むことを応援する施策と、環境づくりを提案していきたいと考えています。

 明日もう一日、本会議での議案審査があり明後日は常任委員会、一般質問は来週の3月8日・9日です。私の質問は5番目となりましたので、登壇は8日の午後2時前後くらいになると思われます。今回も少しでも結果を出せるよう、しっかりと準備してまいります。

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藤岡市 窪田行隆
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